关于印发《江西省城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》的通知

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  • 发布时间:2013-9-26
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江西省社会保险管理中心

关于印发《江西省城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》的通知

  
赣社保中心函[2010]106

   

各设区市医疗保险经办机构:

    为加强城镇居民基本医疗保险经办业务管理,规范市级统筹经办业务操作程序,依据《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发[2009]97号),我们制定了《江西省城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

二○一○年八月三十日

 

 

 

  江西省城镇居民基本医疗保险市级统筹业务经办管理暂行规程

   

第一章总则

  
  第一条  为加强城镇居民基本医疗保险经办业务管理,规范市级统筹经办业务操作程序,依据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《关于城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作的意见》(劳社部发[2007]34号)、《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》(赣府厅发[2007]31号)、《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发f2009]97号)等有关规定,结合我省实际,制定本规程。

    第二条城镇居民基本医疗保险按市级统筹原则实行属地管理,各级医疗保险经办机构(以下简称经办机构)根据市级统筹“五统一”(保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一)的原则负责本统筹地区城镇居民基本医疗保险经办工作。

    第三条各级经办机构要充分利用社区人力资源和社会保障服务机构、学校或经办机构委托的相关单位(如社区卫生服务机构等)等平台(以下简称“服务平台”,并将服务平台分为学校和社区两大类,学校以外的服务平台均简称为社区),开展城镇居民基本医疗保险服务工作。各服务平台应将城镇居民医保工作作为其日常工作内容,积极配合各级医疗保险经办机构做好城镇居民基本医疗保险的参保组织和相关服务工作。

    第四条本规程用于指导和规范我省城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作,内容包括:服务平台审核备案、参保登记、缴费管理、医疗服务管理、医疗待遇、医疗费用审核和结算、基金财务管理、稽核监督等。

    第五条各级经办机构要按此业务规程,明确岗位职责,建立考核机制,加强内部控制,确保业务经办的科学、合理、高效。
  

第二章 服务平台审核备案

    
  第六条服务平台负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、变更登记、缴费申报、催缴、补缴及证卡发放等业务。

 

    第七条经办机构应参照《社会保险登记管理暂行办法》的规定,建立服务平台办理城镇居民基本医疗保险审核备案

制度。   

    (一)服务平台填报《城镇居民基本医疗保险服务平台备案审核表》(表一),同时向经办机构提供以下证件和资料(原件或复印件):

    1、当地街道办事处或乡镇出具的所辖社区名称的证明;

    2、批准成立的证件或其他核准的执业证件;

    3、《组织机构代码证》;

    (二)经办机构登记部门对服务平台报送的有关证件、资料应在10个工作日内审核完毕。通过审核的,经办机构建立服务平台信息数据库,并将有关资料归档;未通过审核的,经办机构向申报服务平台出具书面说明。

    第八条服务平台名称、地址、法定代表人或负责人、单位类型、组织机构统一代码、主管部门或隶属关系、医保专管员、成建制转入或转出等发生变更,应填报《城镇居民基本医疗保险服务平台变更备案表》(表二),并附有关单位或部门批准的变更材料报经办机构办理变更手续。经办机构登记部门应在5个工作日内按照社会保险登记规定的程序办理变更备案手续。

    第九条服务平台发生以下情形时,应填报《城镇居民基

本医疗保险服务平台注销备案表》(表三),并附相关证明材料报经办机构,符合注销条件的,经办机构登记部门应在15个工作日内为其办理注销备案手续,并留存相关证明材料的复印件,同时为原所属居民办理转移手续。

    (一)注销、吊销;

    (二)关闭、撤销;

    (三)兼(合)并、分立;

    (四)跨统筹范围迁移;

    (五)其他情形。

  
第三章 参保登记  

 

    第十条  本省行政区域内凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(以上两类人员统称未成年人),大学生(包括省内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生)和其他非从业城镇居民都应参加城镇居民基本医疗保险。

    第十一条城镇居民基本医疗保险登记工作包括参保登

记、变更登记、注销登记等内容,登记事项由服务平台初审、录人(变更)后报经办机构进行复审和确认(图一)。

    一、参保登记及证件发放

    第十二条居民应按不同人员类别申请参保,社区服务平

台应指导城镇居民填写《城镇居民基本医疗保险参保登记表

(社区)》(表四)。学校根据学籍档案、《学生证》等有关资料,为符合规定的在校学生填写《城镇居民基本医疗保险参保登记表(学校)》(表五),办理居民医疗保险参保登记手续,并审验以下汪件或资料:

    (一)l寸免冠照片3张;

    (二)户口薄或居民身份证;

    (三)享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭老年人、其他困难人群应分别提供最低生活保障领取证、残疾证、低收人家庭证明等证明材料。

    经办机构应留存上述第(二)、(三)项资料的复印件。

    第十三条服务平台审核居民填报的有关表格和证件、资

料,应在自受理之日起5个工作日内审核完毕。通过审核的,服务平台应确定居民的缴费人员类别并建立参保档案。未通过审核的,应向申请人说明原因。

    第十四条经办机构复核并验证以下证件或资料,为符合

规定的城镇居民办理参保登记的确认工作。

    (一)《城镇居民基本医疗保险参保登记表》(表四、表五);

    (二)经办机构规定的其他证件和资料。

    第十五条经办机构审核服务平台填报的有关表格和提交的有关证件、资料,并在自受理之日起15个工作日内审核完毕。审核通过的,经办机构对服务平台的录入信息进行确认,将有关资料归档;未通过审核的,应向服务平台说明原因。

    第十六条对已通过参保审核并已按照物价部门核准的缴费标准缴纳相关证卡费的城镇居民由服务平台在15个工作日内核发城镇居民医疗保险卡(以下简称医保卡)或城镇居民基本医疗保险手册(以下简称医保手册)。

    二、变更登记

    第十七条当参保居民姓名、性别、公民身份号码、联系电话、户籍所在地、居住地址、户主姓名、缴费人员类别等基本信息发生变更时,由服务平台指导参保居民填写《城镇居民基本医疗保险居民信息变更表》(表六),并审验变更资料证明、留存相关资料,进行信息变更。

    第十八条经办机构审核服务平台和居民填报的有关表

格、证件等资料,对服务平台的变更信息进行确认,并将有关资料归档。

    三、注销登记

    第十九条参保居民发生下列情形时,由服务平台查验相

关证明材料,进行信息注销:

    (一)退保;

    (二)医保关系跨统筹地区转移;

    (三)服兵役、服刑、移民或死亡等;

    (四)其他情形。

    第二十条服务平台填写《城镇居民医疗保险缴费增(减)

变动申报表》(表七),报经办机构确认。经办机构登记部门审核提供的材料,对审核通过的,办理注销登记手续。对注销人员、注销时间、注销原因进行注销停保信息登记;封存其个人基本信息、参保信息、缴费档案等相关信息;并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门。

  

第四章 缴费管理
        

    第二十一条 城镇居民基本医疗保险费征缴工作包括缴费核定、征缴等内容。服务平台负责参保居民缴费资料的申报、审核,以及催缴、补缴等业务,经办机构负责缴费资料的复核和确认。

    一、缴费核定

    第二十二条 全省城镇居民基本医疗保险筹资标准根据地区经济发展水平分为两个层次:一是成年人每人每年220元(其中:中央财政补助60元,省财政补助42元(省直管县补助48元),市财政补助6元(省直管县0元),县(市、区)财政补助12元),城镇居民个人缴费100元;未成年人每人每年150元(其中财政补助120元,个人缴纳30元)。以上适用于城镇居民人均可支配收入低于或等于全省平均水平的设区市。

    二是成年人每人每年260元,中央、省级财政补助标准仍维持不变,其提高部分(40 元)的补助办法由各设区市人民政府确定,城镇居民个人缴费100元;未成年人每人每年150元(其中财政补助120元,个人缴纳30元)。以上适用于城镇居民人均可支配收入高于全省平均水平的设区市。

    对城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人按筹资标准在中央财政补助之外的部分由按照7:1:2(省直管县按8:0:2)的比例由省、市、县三级财政全额负担。

    大学生参加城镇居民基本医疗保险按照城镇居民未成年人的筹资标准筹集资金,大学生个人不缴费,中央财政补助之外的部分按省属高校由省级财政补助,市属高校由市级财政补助进行资金筹集。

    第二十三条 城镇居民基本医疗保险费按年核定,其中以社区为单位参保的按自然年度核定,即当年1月1日至12月31日;以学校为单位参保的按学年年度核定,即当年的9月1日至次年的8月31日,也可按学制核定,即新生入学年度的9月1日至毕业年度的8月31日。

    第二十四条 参保的社区和学校,因各种原因发生参保居民的增减变动,需到经办机构进行申报。经办机构缴费核定部门受理参保社区和学校填报的《城镇居民医疗保险缴费增(减)变动申报表》(表七),审核通过后,办理参保居民增减核定手续。

    对于初次参保的社区和学校,经办机构缴费核定部门只审核其申报的《城镇居民基本医疗保险参保登记表》(表四、表五)。

    第二十五条  经办机构缴费核定部门受理缴费申报表格时,应逐项审核,对核定结果不一致的,应及时与服务平台核对。审核无误后,确认核定金额,填写并打印《城镇居民基本医疗保险费核定表》(表八),交予服务平台通知参保居民缴费。

    二、征缴

    第二十六条 服务平台在收到《城镇居民基本医疗保险费核定表》(表八)后,通知参保居民到规定的缴费网点缴费,参保学生以学校为单位缴费。经办机构可与服务平台协商,制定符合城镇居民特点的缴费方式,方便参保人员到银行直接缴费或委托代扣缴费。

    以社区参保的城镇居民于每年9月1 日至11月30日到社区办理参保登记和缴费手续,社区服务平台在12月份将参保信息报送经办机构,由经办机构审核办理参保和续保手续,待遇享受为次年的1月1日;以学校为单位参保的城镇居民缴纳的基本医疗保险费于当年9月30日之前一次性按学年或学制收缴。经办机构应出具省财政厅统一印制的专用收款凭证。

    第二十七条 服务平台利用计算机系统直接录入缴费人员信息,之后经办机构财务管理部门根据相关收款凭证进行复核和记账。经办机构业务部门建立应缴、实缴、当期欠费等台账,财务管理部门定期根据缴费核定部门反馈的《城镇居民基本医疗保险收入对账单》(表九)进行对账,以《城镇居民基本医疗保险费分账明细表》(表十)为记账凭证(或以相关收款凭证)做人账处理,把应记人家庭(个人)账户的部分一次性记人城镇居民医疗保险家庭(个人)账户,同时通过服务平台通知参保人员缴费后及时享受待遇。

    第二十八条 从2011年1月1日起,中途参保的应自启动城镇居民基本医疗保险年度起,按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用,补缴费用不计收利息和滞纳金;中断参保从中断之日起按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的个人缴费部分参保费用,补缴费用不计利息和滞纳金。

    经办机构根据医疗保险欠费台账,建立个人欠费数据信息,并停止其医疗保险待遇,同时通知服务平台对参保居民进行催缴。补缴欠费的,根据有效凭证在原始欠费台账基础上作相应调整,并通知恢复其医疗保险待遇。

    
第五章  医疗服务管理  

   

    第二十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,并遵循城镇居民基本医疗保险“三个目录”。

    经办机构应参照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函[2000]3号)和《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》(劳社厅函[2003]258号)与定点医疗机构签订医疗保险服务协议书,明确医疗保险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用审核与控制、考核指标、违约责任、争议处理、协议有效期等内容,以明确双方的责任、权利和义务,逐步完善医疗服务协议管理,并根据居民就医满意度、投诉率和日常检查及年终考核情况分类评定定点医疗机构信用等级,向社会及时公布以供参保人选择就医。

参保居民应到经办机构确定的定点医疗机构就医、购药。经办机构要明确就医流程和诊治程序(图二、图三)。

    第三十条 定点医疗机构应设置相应机构或配备专(兼)

职工作人员,承办城镇居民基本医疗保险的医疗服务业务,建证健全各项管理制度,严格执行相关政策和规定。

    定点医疗机构发生所有权、管理权、服务范围、名称、地址、级别和机构类型等变更时,应向经办机构及时报告变更情况,提交相关材料、证件以及加盖公章的复印件,经办机构视变更情况重新审定。

    第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。各统筹地区要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则,合理确定定点医疗机构。参保居民就医时应首先在所在街道(社区)的定点社区卫生服务机构诊治(突发疾病抢救除外),需要转诊时,可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院,病情相对稳定后,应转到下级医疗机构继续治疗。

    
第六章 医疗待遇、医疗费用审核和结算  

   

  一、医疗待遇

    第三十二条  根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险待遇水平。

    1、门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金,按成年人50元、未成年人15元设立,主要用于参保居民门诊医疗费用支付。加快城镇居民门诊统筹工作步伐。暂未实行门诊统筹的地区,也可抵缴城镇居民个人或家庭其他成员基本医疗保险和大额补充医疗保险的缴费。大中小学生的门诊家庭补偿金原则上实行门诊统筹。

    2、门诊特殊慢性病待遇。规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全省医疗保险门诊特殊慢性病病种原则上暂定为以下12种(但慢性病病种具体适用范围不得超过当地城镇职工基本医疗保险),分为二类:I类,6种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗。Ⅱ类,6种:(7)精神病;(8)血友病;(9)高血压病;(10)糖尿病;(11)慢性肝炎;(12)慢性支气管炎。门诊特殊慢性病年起付标准和补偿比例执行住院医疗起付标准和补偿比例,其中:年度内最高支付限额I类为15000元;Ⅱ类为5000元,但不得高于当地城镇职工基本医疗保险最高支付限额。

    3、住院医疗待遇。不分住院次数,参保居民每次住院的起付标准均为:一级医疗机构1 0()元;二级医疗机构200元;三级医疗机构300元。补偿比例:实行220元筹资标准的统筹地区,一级医疗机构75%;二级医疗机构65%;三级医疗机构55%;转外诊低于55%。实行260元筹资标准的统筹地区住院医疗补偿比例提高5个百分点,使住院医疗补偿比例分别达到一级医疗机构80%1.二级医疗机构’70%;三级医疗机构600A,;转外诊低于60%。

    以出院时间计算年度医疗费用,年度内最高累计支付限额(实际报销金额)为成年人30000元,未成年人60000元,结合大额补充医疗保险,逐步使城镇居民医疗保险年度内最高支付限额达到城镇居民可支配收入的6倍左右。跨年度住院的,按入院时间计算起付标准,按出院时间计算年内最高支付限额。

    4、未成年人风险补偿。未成年人(含大学生)凶疾病或意外事故死亡者,原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金

10000元;未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费,按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。

各地也可以探索将未成年人意外伤害门诊费用以5元(未成年人每人每年)左右的标准一次性投保给商业保险公司。   

第三十三条 合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女,因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算;住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险,但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续,新生儿参加城镇居民基本队疗保险不实行等待期。

    第三十四条 切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医疗费用报销问题。农民工等已参加城镇居民基本医疗保险后,在单位又参加城镇职工基本医疗保险的,可在城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后,凭城镇职工基本医疗保险结算单,结算单中其个人负担部分(不含个人自费部分)的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销。国家对此另有规定的,按国家规定执行。

    第三十五条 城镇居民正常缴费期内参保缴费后,自其应享受待遇年度的1月1日起(以学校为单位参保的自9月1日起)即可享受医疗保险待遇,超过正常缴费日期之后缴费的居民设30天的享受待遇的等待期。

    第三十六条 对参保城镇居民因急诊等原因在非定点医疗机构就医的,实行备案管理制度,具体管理办法由统筹地区根据当地实际制定。

    第三十七条 对突发特殊性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人救治所发生的医疗费用,经办机构应及时向有关部门报告,并采取积极有效措施进行妥善处理。

    二、普通门诊费用审核

    第三十八条 经办机构应在各定点医疗机构建立城镇居民基本医疗保险就医结算系统,督促定点医疗机构验证参保人员医保卡(手册),指导参保居民就医,结清个人应缴纳的费用并提供相关费用发票,并实时传送参保居民就医信息及医疗费用明细。

    第三十九条 经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构提交的参保居民门诊统筹支付费用申请,并验证以下资料:

    (一)《城镇居民基本医疗保险门诊费用申报汇总表》(表十一);

    (二)参保居民门诊收费凭证;

    (三)参保居民门诊处方存根;

    (四)统筹地区经办机构规定的其他资料。

    经办机构费用审核部门应在30个工作日内,完成以下审核工作:

    (一)对定点医疗机构上传的门诊费用进行网上筛查,验证门诊患者参保身份及缴费情况,过滤出费用异常名单;

    (二)核对定点医疗机构个人收费凭证存根;

    (三)抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额

是否一致,医疗费用是否符合江西省基本医疗保险药品、诊疗项目目录,药量是否符合规定,是否执行国家药品价格政策,有无串换药品,疾病诊断与用药是否相符;

    (四)抽取检验科门诊检验项目登记本,核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同,检验内容与诊断是否相符,项目收费是否符合物价政策;

    (五)社区卫生服务机构与基层医院参保居民应享受的减免是否落实到位;

    (六)有无过度用药、过度检查等情况;

    (七)其他违反医疗保险规定的现象。

    第四十条 经办机构待遇审核部门对不符合规定的门诊申报费用,编制《城镇居民基本医疗保险违规费用扣减表》(表十二)经信息网络传送定点医疗机构确认,定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见,超过规定的时间仍未反馈的,经办机构待遇审核部门视同认可。对符合规定的门诊费用,编制《城镇居民基本医疗保险费用汇总(预拨)结算表》(表十三),传送至待遇支付部门。

    三、门诊慢性特殊病费用审核

    第四十一条 服务平台应受理参保居民门诊慢性特殊病待遇申请,并在5个工作日内向经办机构门诊慢性特殊病管理部门提交以下资料:

    (一)《城镇居民门诊慢性特殊病待遇申请表》(表十四);

  (二)《城镇居民门诊慢性特殊病待遇申请汇总表》(表十五);

  (三)申请人住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历;

  (四)申请人的检验、检查报告单;

  (五)统筹地区经办机构规定的其他资料。

  经办机构门诊慢性特殊病管理部门应在30个工作日内组织专家审核以下内容:

  (一)申请人资料是否完整、真实、一致。

  (二)申请病种和病情是否符合居民门诊慢性特殊病规定。

  第四十二条 对资料齐全且达到规定程度的门诊慢性特殊病人,录入门诊慢性特殊病信息资料,建立门诊慢性特殊病档案库,编制《城镇居民门诊慢性特殊病人员名单及待遇标准汇总表》(表十六)交服务平台,并经服务平台发放门诊慢性特殊病病历;对需要重新体检的,经服务平台向申请人下达《城镇居民门诊慢性特殊病体检通知书》(表十七),由服务平台通知其到指定医院体检;对经体检后不符合规定的申请人,下达《不符合城镇居民门诊慢性特殊病待遇通知书》(表十八),经服务平台告知申请人。

  第四十三条 经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构申报的门诊慢性特殊病费用,验证以下资料:

  (一)《城镇居民基本医疗保险门诊费用申报汇总表》(表十一);

  (二)个人门诊医疗收费凭证存根;

  (三)门诊大病处方存根;

  (四)统筹地区经办机构规定的其他资料。

  经办机构应在30个工作日内,完成以下审核工作:

  (一)对定点医疗机构上传的门诊慢性特殊病费用明细进行网上筛查,验证缴费及待遇期限,过滤出费用异常名单。

  (二)核对定点医疗机构个人收费凭证存根;

  (三)抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额是否一致,医疗费用是否符合江西省医疗保险药品、诊疗项目目录,药量是否符合规定,是否执行国家药品价格政策,有无串换药品;疾病诊断与用药是否相符;

  (四)抽取检验科门诊检验项目登记记录,核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同,检验内容与诊断是否相符,项目收费是否符合物价政策;

   (五)社区卫生服务机构与基层医院参保居民应享受的减免是否落实到位;

  (六)有无过度用药、过度检查等情况;

  (七)其他违反医疗保险规定的现象。

  第四十四条 对不符合规定的申报费用,生成《城镇居民基本医疗保险违规费用扣减表》(表十二)。定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见,超过规定的时间仍未反馈的,经办机构待遇审核部门视同认可。对符合规定的门诊慢性特殊病费用,按月生成《城镇居民基本医疗保险费用汇总(预拨)结算表》(表十三),传至待遇支付环节。

  四、住院医疗费用审核

  第四十五条 经办机构待遇审核部门在接到定点医疗机构传送的参保居民住院信息后,应及时到定点医疗机构进行参保人员身份核查或抽查,宣讲医疗保险政策,征求患者意见和对诊疗过程的评价。通过联网等方式对住院医疗费用明细进行实时监控,过滤出费用异常名单。

  第四十六条 经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构住院医疗费用申请,并验证以下资料:

  (一)《城镇居民基本医疗保险住院医疗费用申报汇总表》(表十九);

  (二)《城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算单》(表二十);

  (三)出院小结;

  (四)指定的住院病历;

  (五)统筹地区经办机构规定的其他资料。

  经办机构待遇审核部门在验证后30个工作日内,审核以下内容:

  (一)核对定点医疗机构的住院个人收费凭证存根;

  (二)根据费用异常名单调取病历,查医嘱单与费用清单是否一致,查药品、检查、治疗项目甲乙类划分是否准确,查乙类和自费药品、特殊检查是否有病人签字;查各项收费是否符合收费标准,查有无过度检查、过度用药现象。

  第四十七条 对不符合规定的申报费用,生成《城镇居民基本医疗保险违规费用扣减表》(表十二)。定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见,超过规定的时问仍未反馈的,经办机构待遇审核部门视同认可。对符合规定的费用,按月生成《城镇居民基本医疗保险费用汇总(预拨)结算表》(表十三),交待遇支付部门。

  第四十八条 经办机构待遇审核部门办理由服务平台受理的参保人员现金报销时,应验证以下资料:

  (一)《城镇居民基本医疗保险现金报销申报汇总表》(表二十一);

  (二)住院病历首页、医嘱单复印件;

  (三)住院费用清单;

  (四)出院小结;

  (五)出院医疗费用缴费凭证;

  (六)统筹地区经办机构规定的其他资料。

  经办机构待遇审核部门在验证后30个工作日内,完成以下工作:

  (一)录入基本资料;

  (二)核对住院清单、医嘱单、费用清单;

  (三)生成《城镇居民基本医疗保险住院现金报销结算汇总表》(表二十二)交待遇支付部门。

  第四十九条 参保患者因病情确需转诊转院的,经办机构待遇审核部门在接到定点医疗机构传送的《医疗保险转诊转院审批表》(表二十三)后,应录入转院资料,核查转入医疗机构是否按规定收取或免收住院起付标准。在省内统筹地区转院应将《医疗保险转诊转院审批表》(表二十三)传至转入地经办机构以纳人协同管理。实行省内异地就医实时结算后,按省内异地就医结算管理办法执行。

  五、医疗费用支付结算

  第五十条 经办机构要根据医疗服务范围和筹资水平,建立并完善城镇居民基本医疗保险费用结算办法,合理确定医疗费用结算标准,并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用,要按协议确定的结算方式及时结算。

  第五十一条 经办机构要简化结算手续,方便结算,建立医疗费用支付公示制度。各级经办机构对本统筹地区定点医疗机构实行联网结算医疗费用,参保居民持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用,其余应由城镇居民基本医疗保险报销部分的医疗费用由经办机构与定点医疗机构直接结算。

  第五十二条 经办机构待遇支付部门根据待遇审核部门传送的《城镇居民基本医疗保险费用汇总(预拨)结算表》(表十三)、《定点医疗机构质量保证金兑现汇总表》(表二十四)复核确认医疗费数额,属于应支付给定点医疗机构的,开具银行转账支票支付。

  第五十三条 经办机构待遇支付部门根据待遇审核部门传送的《城镇居民基本医疗保险住院现金报销结算汇总表》(表二十二),复核确认医疗费数额,属于参保个人现金垫付的,开具银行转账支票或现金支票支付。  

  第五十四条 参保城镇居民在非定点医疗机构就医(包括转诊转院、探亲、放假回原籍急诊等)发生的医疗费用,按统筹地区相关规定办理。  

  
第七章基金财务管理

   

  第五十五条 基金财务管理包括基金收入、支出、会计核算、预决算管理和调剂金管理等内容。基金财务管理的任务是:认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策,依法筹集和使用基金;建立健全财务管理制度,努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作,并如实反映基金收支状况;严格遵守财经纪律,加强监督和检查,确保基金的安全。

  第五十六条 经办机构基金财务部门根据审核无误的原始凭证编制记账凭证。登记现金日记账、收入户存款日记账、支出户存款日记账和城镇居民基本医疗保险基金总分类账以及相关明细账,并将明细账金额分别与总账进行核对,无误后进行结账。

  第五十七条 每月与开户银行对账,确保账账、账款相符。编制银行存款余额调节表,及时调整未达账项。对因银行退票等原因造成的保险费欠收,要及时通知费用征收环节,查明原因、采取措施,确保基本医疗保险费收缴到位。经办机构要定期与财政部门核对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出和结余情况,保证账表、账账、账证、账实相符。

  第五十八条 经办机构基金财务部门应定期对各种暂收款、暂付款、临时借款等科目进行清理核对。应收回的及时收回,应支付的及时支付。

  第五十九条 经办机构基金财务部门按规定要求定期编制会计报表,正确反映城镇居民基本医疗保险基金的收支结存情况,并提供城镇居民基本医疗保险基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

  第六十条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金信息披露制度和运行分析制度,经办机构要加强基金征缴和财政补助资金的管理,增加工作透明度,定期公布基金运行情况,接受人力资源和社会保障、财政、审计等部门的监督、审计。

  一、收入

  第六十一条 城镇居民基本医疗保险基金是城镇居民自愿缴纳、政府资助,由个人和政府共同筹集,主要用于参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民门诊医疗费用、住院医疗费用的资金。

  第六十二条 城镇居民基本医疗保险基金采取以设区市为单位进行统筹。城镇居民基本医疗保险基金来源包括:

  (一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)各级财政部门安排的用于城镇居民基本医疗保险的资金。

  (三)其他资金(城镇居民基本医疗保险基金的利息收入等)。

  第六十三条城镇居民基本医疗保险基金分为三个部分:门诊家庭补偿金、统筹基金和调剂基金。门诊家庭补偿金,按个人缴费标准的50%划人。统筹基金由各级财政对参保城镇居民的补助资金和城镇居民个人缴纳资金纳入家庭账户后剩余部分共同构成。调剂基金每年从筹集的城镇居民基本医疗保险当年基金收人总额中按3%的比例逐年提取,规模保持在当年基金总额的10%,达到规定规模后,不再继续提取。

  第六十四条 城镇居民医疗保险基金必须纳人社会保险基金财政专户,实行“收支两条线”管理,单独建账,单独管理,专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、截留和挪用,也不得用于平衡财政预算。

  二、支 

  第六十五条 城镇居民基本医疗保险基金必须坚持以收定支,收支平衡,略有结余的原则,在保证城镇居民合理医疗支出的同时,既要防止超支,又要避免过多积累,造成资金闲置。

  第六十六条  中央、省、市级财政承担的城镇居民基本医疗保险费,由省、市财政直接拨付到市级医疗保险基金财政专户。市级统筹按照县(市、区)实际参保人数应收基金总额,扣除当年基金总额3%的风险调剂金后的基金额制定各县(市、区)基金分配计划,分期拨付,全额到位,实行计划控制。待我省城镇基本医疗保险风险调剂金管理办法出台后,从其规定。

  第六十七条 城镇居民基本医疗保险基金的使用对象为参加城镇居民基本医疗保险的未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的未成年人、大学生和其他非从业城镇居民。门诊家庭账户资金由家庭成员共同使用,门诊费用的补偿不得超过家庭账户资金总额。统筹基金用于对参保城镇居民住院可报费用达到起付标准的补偿、门诊慢性特殊病的补偿以及风险补偿。市级调剂金用于统筹地区城镇居民基本医疗保险基金的调剂。

  第六十八条  县(市、区)按照政策规定支付参保居民待遇,当年统筹基金结余部分留存县(市、区)财政专户,次年由市级统筹在编制基金分配计划时连同利息一并纳入市级统筹基金分配计划,实行县区统筹额结余管理。当所属县(市、区)统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%,可向设区市申请开展城镇居民健康保健等费用支付;当所属县(市、区)统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入25%时,设区市应适当调整城镇居民基本医疗保险待遇支付管理。

  三、会计核算

  第六十九条 经办机构基金财务部门要严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》,应当按照《中华人民共和国会计法》和国家统一会计制度的规定建立会计账册,进行会计核算,及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

  第七十条 经办机构基金财务部门根据缴费核定部门提供的《城镇居民基本医疗保险费分账明细表》(表十)(或收款凭证)编制记账凭证,借记“收入户存款”科目,贷记“城镇居民基本医疗保险费收入”科目;收到中央财政补助的,借记“财政专户存款”科目,贷记“城镇居民基本医疗保险费收入一中央财政补助”科目;收到省级财政补助的,借记“财政专户存款”科目,贷记“城镇居民基本医疗保险费收入一省级财政补助”科目;收到市、县级财政补助的,借记“财政专户存款”科目,贷记“城镇居民基本医疗保险费收入一市及市以下各级财政补助”科目。

  第七十一条 经办机构基金财务部门将征缴费款划入城镇居民基本医疗保险财政专户,借记“财政专户银行存款”科目,贷记“医疗保险收入户银行存款”科目;将国家、省及本级政府财政补助资金划入城镇居民基本医疗保险财政专户,借记“财政专户存款”科目,贷记“补助收入(中央、省)”科目。

  第七十二条 收到财政拨来的城镇居民基本医疗保险补助时,借记“支出户存款”科目,贷记“财政专户存款”科目。

  第七十三条  直接支付给定点医疗机构的医疗费,借记“城镇居民基本医疗保险待遇支出”科目,贷记“支出户存款”科目。

  第七十四条 暂扣定点医疗机构不超过10%的质量保证金,借记“城镇居民基本医疗保险待遇支出”科日,贷记“暂收款”科目;根据结算期末的审核情况,对符合规定的费川予以支付,借记“暂收款”科目,贷记“支出户存款”科目;对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付,借记“其他资金”科目,年末滚存至“城镇居民基本医疗保险基金”科目。

  第七十五条 经办机构基金财务部门每月必须将本期内所发生的各项业务全部登记人账,将“城镇居民基本医疗保险费收人”、“城镇居民基本医疗保险待遇支出”等账户结出当月发生额,编制《城镇居民基本医疗保险基金月报表》。

  四、预、决算管理

  第七十六条 基金预算的编制。年度终了前,市级经办机构基金财务部门应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求,根据本年度居民医疗保险事业的发展变化和任务指标、定额标准,对下年度基金收支进行预测,编制下年度基金预算草案。

  对县(市、区)城镇居民基本医疗保险基金收支实行总额与计划控制。医疗费用支出总额与指标,根据上年度医疗费消费水平,适当考虑医疗费增长因素综合确定。参保扩面和基金征缴计划超额完成后经审核后的医疗费合理超支部分,予以确认;参保扩面和基金征缴任务未完成的,其医疗费用支出计划相应调减。

参保居民发生跨县(市、区)的医疗费用,由相对应县(市、区)按政策规定监管和支付,由市级统筹相应增减对应县(市、区)财政补助金额。

  第七十七条 基金预算的审批。经办机构基金财务部门编制的年度基金预算草案,由经办机构领导集体研究通过,报人力资源和社会保障、财政部门审批,经批准后,作为当年基金预算执行的依据。

  第七十八条 基金预算的执行。经办机构基金财务部门要严格按批准的预算执行,定期对预算的执行情况进行分析、检查。看是否按政策规定筹集,基金支付是否坚持按批准的预算和规定执行。要认真研究基金的收支情况,并向人力资源和社会保障、财政部门报告预算执行情况。

  第七十九条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时,经办机构基金财务部门要编制预算调整方案,报人力资源和社会保障、财政部门审批,经批准后,按批准方案实施。

  第八十条 年度终了后,经办机构基金财务部门根据人力资源和社会保障、财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务决算报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明。必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

  第八十一条 经办机构基金财务部门编制的年度基金报告应在规定期限内报人力资源和社会保障、财政部门,须附财务情况说明书。要全面分析基金财务收支及运行情况,工作成绩和存在的问题以及改进工作的意见和建议。

  五、调剂金管理

  第八十二条 建立市级统筹调剂金制度,每年从筹集的城镇居民基本医疗保险当年基金总额中按3%的比例逐年提取调剂金,规模保持在当年基金总额的10%,达到规定规模后,不再继续提取。各县(市、区)城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分和此前建立的风险基金纳入市级统筹管理范围。市级经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金调剂金账户,用于城镇居民基本医疗保险基金调剂金收支管理。

  第八十三条  当期统筹基金发生超支的,先由累计结余予以抵补,抵补不足的部分,由市级统筹实施待遇支付审计,符合待遇支付规定的超支,可申请市级统筹调剂金实行调剂。

  同时具备以下条件的县(市、区),其当年统筹基金支出超计划的30%以内部分,属于调剂金使用范围。(一)严格执行全市统一政策;(二)按时足额上解调剂金;(三)完成当年年度同标任务。

符合调剂金支付范围的费用由调剂金支付80%,其余部分由当地自行解决,但当地赤字大于历年上缴的调剂金总额部分,由当地政府承担80%,市级调剂金专户支付20%。未完成当年基金征缴计划的县(市、区),由当地财政补足计划任务的差额后,按上述办法调剂。

  若当年全市需调剂的总额大于调剂金累计可使用额,其缺口由当地财政先行垫付,同时市人力资源和社会保障局、市财政局应按医疗保险基金“收支平衡”原则及时调整政策。

    
第八章稽核监督 

     

  一、参保对象和定点单位稽核

  第八十四条经办机构根据工作需要,采取以下方式确定稽核对象:

  (一)根据有关部门信息确定;

  (二)从数据库中随机抽取确定;

  (三)根据数据库信息异常情况确定(如缴费人员构成及缴费、欠费情况确定);

  (四)根据举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等资料确定;

  (五)根据法律、法规和政府规章等有关规定确定。

  第八十五条 经办机构有权实地或书面稽核参保居民缴费和就医情况,以及定点医疗机构服务情况。

  (一)参保人员缴费和就医情况的稽核

  1、查阅《城镇居民基本医疗保险费核定表》(表八),核实服务平台已申报的缴费人数和缴费数额;

  2、查阅低保人员名册、学生档案,核实缴费人数及缴费类别;

  3、查验医保卡、手册,重点核查是否存在挂床住院、冒名住院等情况;

  4、是否存在其它骗取医疗保险基金的行为。

  (二)定点单位医疗服务情况的稽核

  1、检查定点医疗机构是否按照定点管理办法和协议提供基本医疗服务。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的内部管理制度,是否严格执行定点服务协议的相关规定;

  2、对定点医疗机构的基本医疗服务过程进行稽核。重点核查是否存在分解收费、分解住院、挂床住院、冒名住院等情况,包括诊疗项目、处方和病历的真实性,核查医嘱单、病程记录单、检查(验)报告单或治疗记录单与申报明细单是否一致;

    3、检查药品价格和质量是否符合国家和省有关规定,用药通应症以及剂量与病种是否相符,有无串换目录等行为,是否存亿过度用药及乱收费行为;

4、检查专用收据管理和使用情况。重点检查专用收据有无专人管理,收据领用有无登记备案,存根联是否联号保存,有无向非定点医疗机构出让专用收据等情况;

    5、检查是否存在其它套取医疗保险基金的行为。

  二、内部监督

  第八十六 条经办机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等情况确定内审对象,按程序报批后实施。

  内审内容主要包括:

  (一)抽查参保缴费的有关原始资料,验证参保人数、缴费金额、欠费和补缴金额的准确性;

  (二)抽查缴费隋况原始资料,验证医疗保险待遇计发标准的准确性;

  (三)抽查参保居民享受医疗保险待遇的有关资料,验证待遇标准执行的准确性;

  (四)抽查医疗保险基金收入、支出账目凭证,验证基金收入、支出的合理性;

  (五)依据法律、法规和政府规章规定,需内部监督的其它内容。

  第八十七条 经办机构稽核监督部门如实记录内审中发现的问题,根据内审记录和有关证据提出整改意见,按程序报批后送相关部门执行,并跟踪监督。

  
第九章 附则
  

  第八十八条 由参保社区和学校填写的原始表格,需经办人、审核人、负责人签字或签章,并注明经办日期;各业务部门之间传递信息的表格,转出、转入部门需认真复核,确保无误,经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

  第八十九条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理,确定密级,规范管理,并做好电子文档的备份工作。

  第九十条 经办机构要加强和规范票据管理,按照规定进行票据的填写、整理、保管、销毁等工作。

  第九十一条 城镇居民基本医疗保险参保人员流动就业时跨制度、跨统筹地区接续基本医疗保险关系的业务经办按照《江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程(试行)》(赣社保中心函[2010]号)的规定办理。

  第九十二条 本规程由省社会保险管理中心负责解释。

  第九十三条 本规程自发布之日起施行。