江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法

  • 作者:佚名
  • 来源:不详
  • 发布时间:2013-9-26
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  第一条 为解决城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用支付,减轻参保居民大病医疗费用负担,建立健全我省多层次医疗保障体系,规范、完善城镇居民大病补充医疗保险工作,推进基本医疗保险制度顺利实施。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》(赣府厅发〔2007〕31号)和江西省人民政府办公厅《转发国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围指导意见的通知》(赣府厅发〔2009〕13号)精神和要求,制定本办法。

  第二条 城镇居民(含大学生)大病补充医疗保险(以下简称居民补充医保)是指与城镇居民基本医疗保险制度相配套的城镇居民基本医疗保险制度的一种补充医疗保险,其功能主要为对超过城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上的高额医疗费用,由居民补充医保给予一定补偿。

  第三条 居民补充医保原则上实行设区市市级统筹。居民补充医保管理、指导和监督由各级人力资源和社会保障行政部门负责。

  第四条 居民补充医保可由统筹地区人力资源和社会保障行政部门采取招投标方式,委托中标的商业保险公司承办。统筹地区人力资源和社会保障行政部门应事前将招投标方案报省人力资源和社会保障厅医疗保险处审核批准。

  第五条 居民补充医保费按照以收定支、收支平衡,略有节余的原则,由家庭或个人缴费,居民补充医保的缴费标准(不分成年人和未成年人)为每人每年不低于20元。

  第六条 居民补充医保费,由参保人员在缴纳城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳。在校大学生、中小学生参加居民补充医保费以学校为单位,在征缴城镇居民基本医疗保险费时一并缴纳,由学校代征代缴。

  第七条 居民补充医保费实行单独核算,单独管理使用。居民补充医保费不得从城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支。

  第八条 统筹地区人力资源和社会保障行政部门委托中标的商业保险公司承办居民补充医保的,由统筹地区医疗保险经办机构作为参加居民补充医保的团体投保人,向商业保险公司投保,并签订协议,明确双方的权利、义务、责任和委托时限。协议书由统筹地区医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障厅医疗保险处并省社保中心备案。

  第九条 居民补充医保执行城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等“三个目录”及相关规定,超出“三个目录”范围和城镇居民基本医疗保险相关规定发生的医疗费用,居民补充医保不予支付。

  第十条 参保居民发生的超过城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的,符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,居民补充医保按照不低于下列规定标准支付:

  医疗机构支付标准

  一级90%

  二级85%

  三级80%

  转外诊70%

  在参保年度内,居民补充医保年度内累计最高支付限额为每人每年不低于城镇居民可支配收入6倍以上(含基本医疗保险费用)。

  居民补充医保参保年度,与城镇居民基本医疗保险参保年度一致。

  第十一条 居民补充医保的报销支付流程由各统筹地区按照方便群众、便于结算的原则自行确定。

  第十二条 承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构的办事大厅设立居民补充医保待遇支付窗口,提供业务咨询,及时受理补偿申请并支付医疗费用。居民补充医保的经办业务和医疗保险服务接受统筹地区医疗保险经办机构的监督、管理和业务考核。